Yêu Cầu Bồi Thường Bảo Hiểm

Trong tình trạng khẩn cấp do Thống đốc California ban bố, các công ty bảo hiểm có những nghĩa vụ pháp lý cụ thể theo luật California nhằm đảm bảo bảo vệ và hỗ trợ người được bảo hiểm và tài sản của họ.

1. Bảo hiểm tài sản dân cư
Đối với bảo hiểm nhà ở, công ty bảo hiểm phải cung cấp thời gian gia hạn 60 ngày để thanh toán phí bảo hiểm cho các tài sản nằm trong khu vực bị ảnh hưởng. Nếu một hợp đồng bị hủy do không thanh toán trong thời gian này, công ty bảo hiểm phải khôi phục lại hợp đồng mà không tính phí trễ hạn hay gián đoạn bảo hiểm, miễn là phí được thanh toán đúng hạn
(§ 2062 – Gia hạn thời gian thanh toán phí bảo hiểm trong tình trạng khẩn cấp).

Ngoài ra, các công ty bảo hiểm không được hủy bỏ hoặc từ chối gia hạn bảo hiểm nhà ở đối với các tài sản nằm trong hoặc gần khu vực cháy rừng trong vòng một năm kể từ ngày ban bố tình trạng khẩn cấp
(§ 675.1 – Hủy hợp đồng bảo hiểm nhà ở do mất mát toàn bộ hoặc gần cháy rừng).

2. Mất mát toàn bộ nhà ở chính
Trong trường hợp nhà ở chính bị thiệt hại toàn bộ, công ty bảo hiểm phải tạm ứng ít nhất 30% giới hạn bảo hiểm tài sản cá nhân mà không cần yêu cầu khai báo chi tiết từng món đồ. Người được bảo hiểm có thể nộp yêu cầu bổ sung sau đó để nhận thêm số tiền trong giới hạn hợp đồng. Công ty bảo hiểm phải thông báo rõ quyền lợi này khi yêu cầu bồi thường được nộp
(§ 10103.7 – Kết hợp giới hạn bảo hiểm giữa nhà chính và các công trình phụ).

Với các yêu cầu liên quan đến chi phí sinh hoạt tạm thời (ALE), công ty bảo hiểm phải tạm ứng ít nhất bốn tháng chi phí sinh hoạt nếu người được bảo hiểm yêu cầu
(§ 2061 – Các điều khoản đặc biệt đối với tổn thất trong tình trạng khẩn cấp).

3. Thông tin và quản lý yêu cầu bồi thường
Công ty bảo hiểm có nghĩa vụ cung cấp cho người được bảo hiểm bản thông báo cập nhật nhất về các luật liên quan đến bảo hiểm tài sản và tình trạng khẩn cấp tại California, trong vòng 15 ngày kể từ khi tiếp nhận yêu cầu bồi thường
(§ 14046 – Cung cấp cẩm nang điều chỉnh bồi thường và thông báo luật hằng năm).

Nếu trong vòng 6 tháng có hơn 2 điều chỉnh viên (claims adjusters) được chỉ định cho một hồ sơ yêu cầu, công ty bảo hiểm phải cung cấp báo cáo bằng văn bản về tình trạng hồ sơ, chỉ định một người liên hệ chính, và đảm bảo giao tiếp trực tiếp với người được bảo hiểm
(§ 14047 – Yêu cầu báo cáo và liên hệ khi có thay đổi người xử lý hồ sơ trong tình trạng khẩn cấp).

Những nghĩa vụ này phản ánh bản chất bán-công (quasi-public) của dịch vụ bảo hiểm, nhấn mạnh trách nhiệm hành xử thiện chí và ưu tiên lợi ích cộng đồng của các công ty bảo hiểm trong thời kỳ khẩn cấp.

"Thông tin được cung cấp ở đây chỉ nhằm mục đích giáo dục. Đây không phải là tư vấn pháp lý, cũng không hình thành mối quan hệ luật sư-thân chủ. Bạn nên tham khảo ý kiến từ luật sư của mình hoặc cân nhắc để chúng tôi đại diện cho hồ sơ của bạn."

Nếu khoản thanh toán bảo hiểm của bạn không đủ để trang trải chi phí sửa chữa sau một thảm họa thiên nhiên tại California, bạn có một số lựa chọn pháp lý theo luật California. Theo Điều 2051.5 của Bộ Luật Bảo Hiểm California, đối với hợp đồng bảo hiểm mở yêu cầu thanh toán chi phí thay thế, công ty bảo hiểm phải trả giá trị tiền mặt thực tế của tài sản bị hư hỏng cho đến khi tài sản đó được sửa chữa, xây dựng lại hoặc thay thế. Sau khi tài sản được sửa chữa hoặc thay thế, công ty bảo hiểm phải trả phần chênh lệch giữa giá trị tiền mặt thực tế và chi phí thay thế đầy đủ, trong giới hạn của hợp đồng bảo hiểm. Ngoài ra, nếu hợp đồng bảo hiểm bao gồm bảo hiểm chi phí thay thế mở rộng, công ty bảo hiểm cũng phải bao gồm các chi phí này, miễn là chúng nằm trong điều kiện của hợp đồng bảo hiểm (§ 2051.5. Measure of indemnity based on cost of repair, rebuilding or replacement; Minimum time limit; Limitation or denial based on change in location prohibited; Exception for suspected fraud; Time for modification of policy forms).

Nếu thảm họa thiên nhiên xảy ra trong thời gian có tình trạng khẩn cấp được tuyên bố bởi Thống đốc, luật California cung cấp thêm các bảo vệ. Chẳng hạn, người được bảo hiểm có thể kết hợp các khoản thanh toán cho yêu cầu bảo hiểm trong giới hạn hợp đồng bảo hiểm cho nhà ở chính và các công trình khác nếu giới hạn bảo hiểm không đủ để trang trải chi phí cần thiết. Người được bảo hiểm cũng có quyền nhận thêm chi phí sinh hoạt ít nhất trong 24 tháng, và có thể kéo dài đến 36 tháng nếu việc tái xây dựng bị trì hoãn ngoài tầm kiểm soát của họ, chẳng hạn như trì hoãn cấp phép hoặc thiếu thợ xây dựng có sẵn (§ 36.13 Fire Damage).

Trong các trường hợp công ty bảo hiểm không thực hiện nghĩa vụ của mình, bạn có thể có quyền pháp lý để bảo vệ quyền lợi của mình. Ví dụ, trong vụ *Conway v. Farmers Home Mut. Ins. Co.*, 26 Cal. App. 4th 1185, tòa án đã phán quyết rằng người được bảo hiểm có thể yêu cầu chi phí thay thế để mua một ngôi nhà khác ở vị trí khác, ngay cả khi hợp đồng bảo hiểm không yêu cầu tái xây dựng trên cùng một mảnh đất. Các mơ hồ trong hợp đồng đã được giải quyết có lợi cho người được bảo hiểm (*Conway v. Farmers Home Mut. Ins. Co.*, 26 Cal. App. 4th 1185). Tương tự, trong *Tarakanov v. Lexington Ins. Co.*, 441 F. Supp. 3d 887, tòa án đã nêu bật các vấn đề với công ty bảo hiểm từ chối yêu cầu bảo hiểm hoặc áp đặt các giới hạn thời gian không hợp lý cho việc tái xây dựng sau thảm họa, điều này có thể bị khiếu nại là vi phạm nghĩa vụ hợp đồng (*Tarakanov v. Lexington Ins. Co.*, 441 F. Supp. 3d 887).

Nếu công ty bảo hiểm từ chối bảo hiểm hoặc cung cấp thanh toán không đủ, bạn cũng có thể xem xét việc khởi kiện về vi phạm hợp đồng hoặc hành vi xấu. Ví dụ, trong vụ *State Farm Fire & Casualty Co. v. Von Der Lieth*, tòa án đã giải quyết các yêu cầu về hành vi xấu và vi phạm hợp đồng khi công ty bảo hiểm từ chối bảo hiểm cho thiệt hại do các nguy cơ loại trừ nhưng không tính đến các tổn thất phát sinh được bảo hiểm (*State Farm Fire & Casualty Co. v. Von Der Lieth*, 54 Cal. 3d 1123).

Cuối cùng, nếu bạn không thể giải quyết vấn đề trực tiếp với công ty bảo hiểm, bạn có thể yêu cầu sự trợ giúp từ Sở Bảo Hiểm California hoặc theo đuổi hành động pháp lý để yêu cầu hoàn lại toàn bộ số tiền cần thiết để sửa chữa hoặc thay thế tài sản của mình.

"Thông tin trong đây chỉ mang tính chất giáo dục. Đây không phải là lời khuyên pháp lý hoặc đại diện khách hàng. Bạn nên tham khảo ý kiến pháp lý từ luật sư của mình hoặc cân nhắc để chúng tôi đại diện cho vụ án của bạn."

Tại California, các khoản bồi thường thiệt hại có thể được yêu cầu trong vụ kiện bảo hiểm xấu (bad faith insurance) bao gồm:

Thiệt hại bồi thường (compensatory damages)

Thiệt hại tinh thần (emotional distress damages)

Phí luật sư (attorney's fees)

Thiệt hại trừng phạt (punitive damages)

Thiệt hại bồi thường bao gồm quyền lợi theo hợp đồng bảo hiểm, tổn thất kinh tế, và thiệt hại tinh thần, với điều kiện thiệt hại tinh thần phải gắn liền với tổn thất kinh tế thực tế. Thiệt hại tinh thần được coi là sự nghiêm trọng hóa từ việc vi phạm nghĩa vụ của công ty bảo hiểm và không cần chứng minh hành vi cố ý gây hại, nhưng phải xuất phát từ hành vi vi phạm và có liên quan đến thiệt hại tài chính
(Insurance Bad Faith (CA), Bad Faith Elements State Law Survey).

Phí luật sư có thể được yêu cầu như thiệt hại kinh tế, nếu chúng phát sinh từ việc thu hồi quyền lợi bảo hiểm bị từ chối sai. Tuy nhiên, phí luật sư phát sinh từ việc thu hồi số tiền vượt quá quyền lợi bảo hiểm thì không thể đòi bồi thường
(Insurance Bad Faith (CA), Bad Faith Elements State Law Survey).

Thiệt hại trừng phạt được áp dụng nếu nguyên đơn chứng minh bằng bằng chứng rõ ràng và thuyết phục rằng công ty bảo hiểm đã hành động với sự áp bức, gian lận hoặc ác ý. Điều này đòi hỏi phải chứng minh công ty bảo hiểm đã hành động một cách cố ý, ác ý, hoặc xem thường trắng trợn quyền lợi của người được bảo hiểm, với ý định gây phiền toái, bực bội, hoặc tổn hại cho họ. Tiêu chuẩn này rất nghiêm ngặt và thường áp dụng trong các trường hợp không thanh toán liên tục hoặc hành vi nghiêm trọng của công ty bảo hiểm
(Insurance Bad Faith (CA), Bad Faith Elements State Law Survey).

"Thông tin được cung cấp ở đây chỉ nhằm mục đích giáo dục. Đây không phải là tư vấn pháp lý, cũng không tạo nên mối quan hệ luật sư-thân chủ. Bạn nên tham khảo ý kiến pháp lý từ luật sư của mình hoặc cân nhắc để chúng tôi đại diện cho vụ việc của bạn."

Theo luật California, khiếu nại bảo hiểm vì hành vi xấu (bad faith) phát sinh khi công ty bảo hiểm cố tình từ chối hoặc trì hoãn thanh toán quyền lợi bảo hiểm một cách vô lý, mà không có lý do chính đáng. Tiêu chuẩn quan trọng để xác định trách nhiệm pháp lý trong các vụ kiện bad faith liên quan đến quyền lợi bảo hiểm của người mua (first-party claims) là liệu việc từ chối thanh toán của công ty bảo hiểm có vô lý hay không.
Hành vi của công ty bảo hiểm phải vượt quá phạm vi lỗi thông thường, sơ suất hoặc phán đoán sai lầm — nó phải là hành vi có ý thức và cố ý, gây ảnh hưởng bất công đến quyền lợi của người được bảo hiểm theo hợp đồng.

Yếu tố cốt lõi trong khiếu nại bad faith là nghĩa vụ thiện chí và công bằng ngầm định (the implied covenant of good faith and fair dealing). Nghĩa vụ này buộc công ty bảo hiểm phải:

điều tra hồ sơ khiếu nại một cách đầy đủ,

xem xét lợi ích của người được bảo hiểm một cách công bằng,

không được trì hoãn hoặc từ chối quyền lợi một cách vô lý.
Nếu công ty bảo hiểm không tuân thủ các nghĩa vụ trên, họ có thể bị truy cứu trách nhiệm ngoài hợp đồng (tort liability) vì đã vi phạm điều khoản thiện chí ngầm định
(Insurance Bad Faith – California).

Tuy nhiên, nếu có tranh chấp thực sự về phạm vi bảo hiểm hoặc giá trị yêu cầu bồi thường, thì trách nhiệm bad faith sẽ không được áp dụng, miễn là công ty bảo hiểm giữ quan điểm trên cơ sở thiện chí và hợp lý.

Ngoài ra, các khiếu nại bad faith có thể phát sinh trong các tình huống nghiêm trọng hơn, như khi công ty bảo hiểm hành động với ác ý, đàn áp hoặc gian dối. Trong những trường hợp như vậy, người được bảo hiểm có thể yêu cầu bồi thường thiệt hại trừng phạt (punitive damages) nếu chứng minh được các yếu tố này bằng chứng rõ ràng và thuyết phục.
Tuy nhiên, hành vi của công ty bảo hiểm phải được xem xét trong tổng thể hoàn cảnh, và sự hợp lý của hành động phải được đánh giá dựa trên thông tin sẵn có tại thời điểm ra quyết định.

"Thông tin được trình bày ở đây chỉ nhằm mục đích giáo dục. Đây không phải là tư vấn pháp lý, cũng không hình thành mối quan hệ luật sư-thân chủ. Bạn nên tham khảo ý kiến từ luật sư hoặc cân nhắc để chúng tôi đại diện cho hồ sơ của bạn."

Nếu yêu cầu bảo hiểm của bạn bị từ chối do thiên tai tại California, bạn có một số lựa chọn để giải quyết việc từ chối này. Luật California đặt ra những nghĩa vụ cụ thể đối với các công ty bảo hiểm, và bạn có thể có quyền khiếu nại theo các quy định này.

Đầu tiên, các công ty bảo hiểm được yêu cầu thực hiện một cuộc điều tra kỹ lưỡng, công bằng và khách quan trước khi từ chối yêu cầu bảo hiểm. Nếu việc từ chối dựa trên một cuộc điều tra không đầy đủ hoặc không hợp lý, bạn có thể có cơ sở để phản đối việc từ chối. Ví dụ, các tòa án đã phán quyết rằng việc công ty bảo hiểm không điều tra đầy đủ tất cả các cơ sở của yêu cầu có thể cấu thành hành vi xấu, như trong các vụ án *Maslo v. Ameriprise Auto & Home Ins.*, 227 Cal. App. 4th 626 và *Fadeeff v. State Farm General Ins. Co.*, 50 Cal. App. 5th 94. Ngoài ra, theo Mã Bảo Hiểm California § 790.03(h)(5), việc công ty bảo hiểm không cố gắng thực hiện các quyết định bồi thường một cách kịp thời, công bằng và công lý trong các yêu cầu khi trách nhiệm rõ ràng là một hành vi không công bằng.

Thứ hai, nếu yêu cầu của bạn bị từ chối, công ty bảo hiểm có trách nhiệm cung cấp một giải thích bằng văn bản về việc từ chối, bao gồm cơ sở thực tế và pháp lý cho quyết định của họ. Điều này được yêu cầu theo California Code of Regulations, Title 10, § 2695.7(b). Nếu việc từ chối thiếu giải thích đầy đủ hoặc dựa trên một cách diễn giải không hợp lý của hợp đồng bảo hiểm, bạn có thể có yêu cầu về hành vi xấu hoặc vi phạm hợp đồng.

Thứ ba, nếu hợp đồng bảo hiểm của bạn bao gồm bảo hiểm động đất hoặc bảo hiểm cho các thảm họa thiên nhiên khác, bạn có thể có quyền hưởng các lợi ích cụ thể. Ví dụ, luật California yêu cầu các công ty bảo hiểm phải cung cấp bảo hiểm động đất đi kèm với các hợp đồng bảo hiểm tài sản nhà ở. Nếu bạn từ chối bảo hiểm này, bạn có thể không đủ điều kiện để yêu cầu bảo hiểm liên quan đến động đất, nhưng bạn vẫn có thể kiểm tra xem các phần khác trong hợp đồng bảo hiểm của mình có bao gồm bảo hiểm cho thiệt hại hay không (theo § 10083. Thời gian để đưa ra đề nghị; Ngôn ngữ được quy định).

Ngoài ra, nếu bạn không thể xác định công ty bảo hiểm của mình hoặc cần sự hỗ trợ trong việc điều hướng quy trình yêu cầu bảo hiểm, bạn có thể liên hệ với Sở Bảo Hiểm California để được trợ giúp. Họ cung cấp tài nguyên và có thể xem xét các thực tiễn yêu cầu bảo hiểm để đảm bảo tuân thủ các luật của tiểu bang (theo § 10103.5. Bộ Quyền Lợi Bảo Hiểm Tài Sản Nhà ở California kèm theo thông báo; Nội dung, § 2085. Phát hành thông tin cho các công ty bảo hiểm trong trường hợp thảm họa đã được công nhận).

Cuối cùng, nếu công ty bảo hiểm của bạn hành động xấu, bạn có thể theo đuổi các biện pháp pháp lý, bao gồm việc kiện vì vi phạm nghĩa vụ hợp tác và giao dịch tốt. Các tòa án đã công nhận rằng các yêu cầu hành vi xấu có thể dẫn đến việc đòi bồi thường thiệt hại, bao gồm cả thiệt hại trừng phạt, nếu hành vi của công ty bảo hiểm là không hợp lý hoặc có ác ý (theo *Fadeeff v. State Farm General Ins. Co.*, 50 Cal. App. 5th 94, *Mariscal v. Old Republic Life Ins. Co.*, 42 Cal. App. 4th 1617, § 41.14 Các Vấn Đề Bảo Hiểm Cụ Thể).

Khuyến cáo là bạn nên tham khảo ý kiến của một luật sư có kinh nghiệm trong lĩnh vực luật bảo hiểm để đánh giá tình huống cụ thể của bạn và xác định hướng hành động tốt nhất.

"Thông tin trong đây chỉ mang tính chất giáo dục. Đây không phải là lời khuyên pháp lý hoặc đại diện khách hàng. Bạn nên tham khảo ý kiến pháp lý từ luật sư của mình hoặc cân nhắc để chúng tôi đại diện cho vụ án của bạn."